Voorkomen is beter dan genezen

Abstract

Geneesmiddelen hebben voor mens en dier, om redenen van volksgezondheid en vanuit economisch oogpunt, een zeer groot maatschappelijk belang. In de toekomst zal dit niet veranderen en met de vergrijzing van de bevolking zal het jaarlijkse verbruik naar verwachting gaan toenemen. Na gebruik belanden de geneesmiddelen en de hieruit gevormde afbraakproducten in het (water)milieu. De laatste jaren worden steeds vaker geneesmiddelen in verschillende waterstromen aangetoond. Niet alleen in ongezuiverd rioolwater en effluenten van rioolwaterzuiveringsinrichtingen, maar ook in lage concentraties in oppervlaktewater, in grondwater en zelfs soms in zeer lage concentraties in drinkwater. Geneesmiddelen zijn biologisch actieve stoffen die ontworpen zijn om, bij relatief lage concentraties, een farmacologisch effect te veroorzaken bij mens en dier. Waterorganismen worden langdurig, mogelijk zelfs levenslang blootgesteld aan (zeer) lage concentraties van meerdere geneesmiddelen en de hieruit gevormde afbraakproducten. Het is dus denkbaar dat geneesmiddelen door hun vaak specifieke werkingsmechanismen ook niet-doel organismen – in dit geval de in het oppervlaktewater levende dieren – kunnen beïnvloeden. Of en in welke mate effecten daadwerkelijk in het watermilieu optreden is evenwel nog grotendeels onbekend. Acute effecten zijn niet te verwachten; chronische of specifieke effecten mogelijk wel. Hierbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld de verstoring van het hormoon- en immuunsysteem of resistentie-ontwikkeling. Bekend voorbeeld hiervan is de ontregeling van het hormoonsysteem bij mannelijke vissen door het synthetische hormoon 17?-ethinyloestradiol. Dit hormoon wordt als actieve stof toegepast in de anticonceptiepil. Van deze stof is bekend dat de effectconcentraties voor de acute toxiciteit in de mg/l-range liggen. De ontregeling van het hormonale systeem in de vorm van vitellogenine-inductie of interseksualiteit (vorming van eicellen in testis) bij mannelijke vissen kan echter al optreden bij enkele ng/l; d.i. een factor van een miljoen lager. De hormonale ontregeling leidt bij vissen tot een grotere kans op onvruchtbaarheid en een kleinere kans op overleven. Om deze reden heeft de Gezondheidsraad geadviseerd deze potentiële risico’s voor waterorganismen ten gevolge van restanten geneesmiddelen in oppervlaktewater niet bij voorbaat als onbetekenend terzijde te schuiven. Als reactie hierop zijn een aantal verkennende literatuurstudies over humane en veterinaire geneesmiddelen in relatie tot het aquatisch milieu uitgevoerd alsmede enkele inventariserende monitoringsonderzoeken naar de aanwezigheid van een aantal (dier)geneesmiddelen in afvalwater, oppervlaktewater, grondwater en drinkwater. Op basis hiervan is in het voorliggende rapport een beleidsanalyse uitgevoerd naar de potentiële problemen voor de waterkwaliteit door het gebruik van (dier)geneesmiddelen. Ook wordt – gezien vanuit het waterkwaliteitsbeheer – aangegeven welke beleidsmatige en onderzoekstechnische vervolgacties kansrijk zijn op het gebied van toelating, productie en gebruik van geneesmiddelen, de verspreiding en aanwezigheid in oppervlaktewater, alsmede de invloed op ecologie en (andere) gebruiksfuncties van het oppervlaktewater. Aanbevolen vervolgacties zijn: • Het nadrukkelijker inbrengen van de belangen van de waterkwaliteit in bijvoorbeeld concept EU-richtlijnen, die raakvlakken hebben met het gebruik van (dier)geneesmiddelen en waterkwaliteit. • Het breder communiceren van onderzoeksresultaten dan alleen de wetenschappelijke wereld, maar ook naar andere ‘stakeholders’. Bij onderzoek naar (dier)geneesmiddelen kan hierbij gedacht worden aan de voor de toelating verantwoordelijke instituten en ministeries, de aan dit onderwerp gerelateerde EU-organisaties, de producenten van geneesmiddelen en branche-organisaties, gebruikers van geneesmiddelen, waterkwaliteitsbeheerders, etc. • Het instellen van een interdepartementale werkgroep, waarin afstemming kan plaatsvinden tussen de verantwoordelijke overheidsinstanties voor een nieuw probleemveld als ‘(dier)geneesmiddelen in relatie tot waterkwaliteit’. Dit probleemveld wordt gekenmerkt door een groot maatschappelijk belang, een ‘status aparte’ binnen het stoffenbeleid en een grote diversiteit aan stoffen. • Een nadere selectie van aandachtstoffen binnen de groep van (dier)geneesmiddelen, die potentieel een probleem kunnen vormen voor de waterkwaliteit. De hiervoor benodigde informatie, zoals verbruik van de afzonderlijke geneesmiddelen en ecotoxicologische gegevens dient – indien deze beschikbaar is – door de farmaceutische industrie ter beschikking te worden gesteld aan de overheid. • Het initiëren van emissiereducerende maatregelen bij emissiebronnen, zoals: - Het intensiveren van de voorlichting aan gebruikers, zorginstellingen, apotheken, gemeenten over de noodzaak van een goede inzameling van niet-geconsumeerde geneesmiddelen ter voorkoming dat deze in het watermilieu terecht komen. - Een nadere invulling van het begrip ‘good housekeeping’ bij bedrijven die (dier)geneesmiddelen produceren of gebruiken, zoals de farmaceutische industrie, ziekenhuizen, intensieve veehouderij en (sier)viskwekerijen. • Een verdere kwantificering van de (relatieve) bijdrage van de verschillende emissiebronnen aan de belasting van het oppervlaktewater met (dier)geneesmiddelen wordt aanbevolen. Aandacht hierbij verdienen de potentiële emissiebronnen van diergeneesmiddelen zoals de intensieve veehouderij en (sier)visteelt. • Het registreren van het gebruik van diergeneesmiddelen (antibiotica) in (sier)viskwekerijen in kader van de Diergeneesmiddelenwet en ecotoxicologisch beoordeling op de gevolgen voor de waterkwaliteit. • Bij onderzoek naar verdergaande zuiveringstechnieken voor rwzi’s zou meer aandacht moeten worden besteed aan de verwijdering van goed in water oplosbare maar biologisch slecht afbreekbare stoffen. • Het ontwikkelen van analysemethoden voor nader geselecteerde (dier)geneesmiddelen in verschillende milieumatrices. • Voor een goed inzicht in de potentiële effecten voor waterorganismen zijn met name chronische ecotoxiciteitsgegevens nodig, eventueel aangevuld met gegevens over de specifieke werking van de actieve stoffen in geneesmiddelen.